와, 이걸 “내년부터 새로 생기는 제도”로 읽으면 1년 내내 헷갈립니다. 😳 시행령 원문을 찾아보니 새 조항이 아니라, 2024년 7월부터 돌아가던 조항의 숫자 하나가 바뀐 것이었습니다.
결론부터 말씀드리면 2027년 1월 1일부터 기준 횟수가 365회에서 300회로 내려갑니다. 90%는 🔥 301회째부터 그해 12월 31일까지, 초과분에만 붙고, 이렇게 낸 돈은 🔥 본인부담상한제로 돌려받지 못합니다.
🔥 2026년 9월 15일 공포
🔥 2027년 1월 1일 시행
🔥 기준 365회 → 300회
🔥 90%는 초과분에만
🔥 이듬해 상한제 환급에서 제외
외래진료 300회, 새 제도가 아니라 숫자만 바뀌는 개정입니다
이미 관보에 실린 규정입니다. 9월 8일 국무회의를 거쳐 9월 15일 공포됐고, 이 부분만 2027년 1월 1일 시행입니다(대통령령 제36675호, 부칙 제1조제2호).
개정문은 한 줄입니다. “365회”를 “300회”로 고친 것이 전부입니다(국민건강보험법 시행령 별표 2 제5호의2). 법제처가 밝힌 개정 이유도 “본인부담률 상향 없이 외래진료를 받을 수 있는 연간 최대 횟수를 365회에서 300회로 조정”한다는 것입니다.
그래서 병원 문을 잠그는 규정이 아닙니다. 조항이 놓인 자리도 급여제한이나 벌칙이 아니라 부담률을 적어 둔 별표입니다. 301회째에도 진료는 그대로이고, 달라지는 것은 계산서의 비율입니다.
| 같은 개정령에 담긴 항목 | 내용 | 시행일 |
|---|---|---|
| 외래진료 본인부담 차등 | 기준 횟수 365회 → 300회 | 2027년 1월 1일 |
| 요양급여내역 확인시스템 | 구축·운영을 심사평가원에 위탁 | 2026년 12월 24일 |
| 정산 추가보험료 분할납부 | 신청 기준 완화(본인부담분 1만 80원 이상) | 2026년 10월 1일 |
| 사업장 보수총액 통보 기한 | 3월 10일 → 3월 31일 | 2026년 10월 1일 |
이 표를 한 줄로 요약하면, 🔥 같은 날 공포됐어도 시행일은 10월 1일·12월 24일·이듬해 1월 1일로 서로 다릅니다.
※ 출처: 「국민건강보험법 시행령」 일부개정령(대통령령 제36675호, 2026. 9. 15. 공포) 개정문·부칙 제1조, 법제처 제공 개정이유, 보건복지부 보도자료(2026. 9. 8.) — 2026년 9월 17일 확인. 보도자료에는 “관보 게재를 거쳐 공포될 예정”으로 적혀 있으나 이는 9월 8일 시점의 표현이고, 공포는 9월 15일에 끝났습니다.
301회째부터 그해 말까지, 앞의 300회는 그대로입니다
조문은 “그 초과 외래진료에 대한” 요양급여비용 총액의 100분의 90을 부담한다고 적습니다. 앞의 300회분에 소급되지 않는다는 뜻입니다.
한 번 넘으면 그해 12월 31일까지 이어지고 1월 1일에 0에서 다시 시작합니다. 세는 기간을 1월 1일부터 12월 31일까지로 정한 고시가 있기 때문입니다(보건복지부 고시 제2024-131호 부칙 제2조).
🔥 쉽게 말하면 — 전기요금 누진제와 구조가 같습니다. 앞 구간에서 쓴 만큼은 원래 단가 그대로이고 넘어간 몫에만 비싼 단가가 붙습니다. 다만 구간을 가르는 기준이 사용량이 아니라 횟수이고, 전기는 달이 바뀌면 다시 1단계로 돌아가지만 이 제도는 정산 주기가 한 해여서 1월에 넘기면 열한 달을 더 90%로 내야 합니다.
약 처방일수와 입원일수는 제외하고 센다는 것이 복지부 설명입니다.
※ 출처: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제5호의2, 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(보건복지부 고시 제2024-131호) 부칙 제2조, 보건복지부 보도자료(2024. 6. 30.) — 2026년 9월 17일 확인. 같은 날 여러 과 진료, 하루에 여러 기관 방문, 건강검진을 각각 몇 회로 세는지는 2026년 9월 17일 기준 법령·복지부 자료에서 확인되지 않았습니다. 치과의원·한의원은 부담률을 정한 같은 별표에 함께 들어 있으나, 횟수 포함 여부를 명시한 자료는 확인되지 않았습니다.
2026년 수가로 직접 계산 — 30%는 3배, 65세 이상은 9배입니다
2026년 의원 초진진찰료는 18,840원입니다. 이 금액으로 부담률만 바꿔 계산했습니다.
| 구분 (2026년 수가 기준 예시) | 평소 부담률 | 평소 본인부담 | 90% 적용 시 | 차액 | 배수 |
|---|---|---|---|---|---|
| 65세 미만 일반환자 | 30% | 5,652원 | 16,956원 | 11,304원 | 3.0배 |
| 65세 이상(총액 15,000~20,000원 구간) | 10% | 1,884원 | 16,956원 | 15,072원 | 9.0배 |
이 표를 한 줄로 요약하면, 🔥 같은 진찰 한 번인데 65세 미만은 11,304원, 65세 이상은 15,072원이 더 나가고 배수로는 3배와 9배로 갈립니다.
65세 이상이 더 뛰는 이유는 평소 부담이 낮아서입니다. 진료비 총액이 15,000원 초과 20,000원 이하면 10%만 내도록 정해져 있습니다(시행규칙 별표 3).
※ 출처: 2026년 의원 초진진찰료 18,840원은 건강보험정책심의위원회 결정(2025. 10. 31.), 부담률은 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제1호나목 및 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 3 제1호 — 2026년 9월 17일 확인. 위 금액은 2026년 수가 기준 예시이며 제도가 시행되는 2027년 수가는 아직 정해지지 않았습니다. 진찰료만 계산한 값이어서 검사·처치·약제비가 더해지면 90%가 붙는 금액도 함께 커집니다. 2026년 재진진찰료는 2026년 9월 17일 기준 1차 자료로 확인되지 않아 계산하지 않았습니다.
90%로 낸 돈은 본인부담상한제로 돌아오지 않습니다
병원비가 많이 나오면 이듬해 넘친 만큼 돌려주는 본인부담상한제가 있는데, 이 90%는 상한액 계산에 더하지 않습니다(같은 시행령 제19조제3항제4호의2).
공단 안내 페이지의 제외 목록에는 이 항목이 없습니다. 조문을 봐야 확인되는 부분이라 놓치기 쉽습니다.
🔥 쉽게 말하면 — 1년치 병원비를 모아 담는 정산 바구니에 이 금액만 들어가지 않는 것입니다. 다만 다른 병원비는 그대로 담기므로 상한제 자체가 없어지는 것은 아닙니다.
※ 출처: 「국민건강보험법 시행령」 제19조제3항제4호의2, 국민건강보험공단 「본인부담액상한제」 안내 — 2026년 9월 17일 확인. 이 제외 규정은 2024년 4월 19일 개정 때 신설됐고 이번 개정령에서도 그대로 유지됩니다.
- ① 나이 기준 — 아동은 18세 미만입니다. “만 18세 이하”가 아닙니다.
- ② 산정특례 범위 — 등록돼 있어도 해당 산정특례 질환으로 받은 외래진료만 제외됩니다.
- ③ 내 횟수 — The건강보험 앱 건강iN의 진료 및 투약정보에서 확인합니다.
| 구분 | 제외 여부 | 붙는 조건 |
|---|---|---|
| 아동 | 제외 | 18세 미만인 사람 |
| 임산부 | 제외 | 「모자보건법」상 임산부 |
| 산정특례 대상자 | 일부 제외 | 해당 산정특례 질환으로 받은 외래진료만 |
| 중증장애인(산정특례 대상) | 일부 제외 | 경증질환으로 받은 외래진료는 횟수에 포함 |
| 그 밖에 불가피한 경우 | 심의로 인정 | 공단 과다의료이용심의위원회 심의·의결 |
이 표를 한 줄로 요약하면, 🔥 등록 질환 밖의 진료는 그대로 횟수에 쌓이고, 등록 질환 밖의 진료는 그대로 횟수에 쌓입니다.
🔥 쉽게 말하면 — 특정 앱만 데이터가 공짜인 요금제와 같습니다. 그 앱 밖에서 쓴 데이터가 그대로 차감되듯 등록 질환 밖의 진료는 그대로 세어집니다. 다만 데이터는 다 쓰면 속도가 느려질 뿐이지만, 여기서는 내야 할 돈이 올라갑니다.
심의를 맡는 기구는 국민건강보험공단에 두는 과다의료이용심의위원회이고 33명 이내로 구성됩니다(고시 제3조). 심사평가원의 적정의료이용심의위원회와는 다른 기구입니다.
※ 출처: 「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제5호의2 가목·나목·다목, 「아동복지법」 제3조제1호, 「외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」 제2조·제3조, 보건복지부 보도자료(2024. 6. 30.) 각주 — 2026년 9월 17일 확인.
- ① “301번째부터 병원에 못 간다”로 읽기 — 진료는 그대로 받고 부담률만 올라갑니다.
- ② “많이 냈으니 상한제로 돌려받는다”고 기대하기 — 이 90%는 상한액 산정에서 빠집니다.
- ③ “산정특례면 무조건 제외”로 알기 — 해당 질환 진료만 제외됩니다.
- ④ 의료급여도 300회로 바뀐 것으로 알기 — 의료급여는 2026년 9월 17일 기준 여전히 365회입니다.
※ 출처: 「의료급여법 시행규칙」 별표 1의2 제2호 및 「의료급여 외래진료 본인부담차등 기준 등에 관한 고시」(보건복지부 고시 제2025-248호) — 2026년 9월 17일 확인. 의료급여를 300회로 조정하는 개정은 확인되지 않았습니다.
2027년에 병원이 문을 여는 날은 약 246일입니다. 300÷246은 1.22회이니, 문 여는 날마다 빠짐없이 가고 나흘에서 닷새에 한 번씩 더 가야 닿습니다. 2025년에 이 선을 넘은 사람은 🔥 외래진료 이용자 6,233명 중 1명이었습니다.
이 개정의 무게는 300이라는 숫자보다 환급이 안 된다는 점에 있다고 봅니다. 닿는 사람에게는 상한제라는 마지막 안전망이 그 금액에만 작동하지 않기 때문입니다. 예외를 정한 고시도 아직 “365회”로 남아 시행 전에 손봐야 하는 상태입니다. 💪
오늘은 여기까지입니다. 올해 내가 몇 번이나 병원에 갔는지, 앱에서 한 번만 확인해 보시기 바랍니다. 🙏
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최종 업데이트: 2026년 9월 24일